Díjátvállalás keresõképtelenségre és I., II. vagy III. csoportú rokkantságra vonatkozó kiegészítõ biztosítás

Átírás

1 Díjátvállalás keresõképtelenségre és I., II. vagy III. csoportú rokkantságra vonatkozó kiegészítõ biztosítás Hatályos: március 1-tõl Különös feltételek (DKR01/2010) Nysz.: 14084

2 Tartalomjegyzék Díjátvállalás keresõképtelenségre és I., II. vagy III. csoportú rokkantságra vonatkozó kiegészítõ biztosítás különös feltételei (DKR01/2010) I. Biztosítási esemény II. Biztosítási szolgáltatások III. Az alapbiztosítás haláleseti szolgáltatásának módosítása IV. A lejárati kedvezményezett alapbiztosításra vonatkozó jogai, a szerzõdõ jogainak módosulása V. A kiegészítõ biztosítás kockázati díja VI. Értékkövetés, a biztosítási szerzõdés értékkövetési szabályaiban történõ változás VII. Kockázatviselés az alapbiztosítás díjmentesítése vagy a rendszeres díjfizetés szüneteltetése alatt VIII. A kiegészítõ biztosítás megszûnésének esetei IX. A biztosító teljesítésének feltételei X. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól XI. Kockázatviselésbõl kizárt események

3 Díjátvállalás keresõképtelenségre és I., II. vagy III. csoportú rokkantságra vonatkozó kiegészítõ biztosítás különös feltételei (DKR01/2010) Jelen különös feltételek a Generali-Providencia Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) befektetési egységekhez kötött életbiztosítást alapbiztosításként tartalmazó biztosítási szerzõdéseinek (továbbiakban: szerzõdés) Díjátvállalás keresõképtelenségre és I., II. vagy III. csoportú rokkantságra vonatkozó kiegészítõ biztosítást tartalmazó részére érvényesek, feltéve hogy a szerzõdést jelen különös feltételekre hivatkozással kötötték. Jelen különös feltételek a Generali-Providencia Biztosító Zrt. befektetési egységekhez kötött életbiztosítások általános szerzõdési feltételeivel (a továbbiakban: általános feltételek) és a befektetési egységekhez kötött életbiztosítások különös feltételeivel (továbbiakban: alapbiztosítás különös feltételei) együtt értelmezendõek és alkalmazandóak. A szerzõdésre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelõen alkalmazni. A jelen különös feltételek szerint nem köthetõ rokkantságra vonatkozó biztosítás olyan személyre, aki a nyugdíjbiztosítási igazgatási szervhez nyújtott már be igénybejelentést rokkantsági nyugdíj, baleseti rokkantsági nyugdíj, rehabilitációs járadék, baleseti járadék, átmeneti járadék, rendszeres szociális segély, bányász dolgozó egészségkárosodási járadéka vagy rokkantsági járadéka vagy más, az igénylõ munkaképesség-csökkenésére, egészségkárosodására tekintettel folyósítható ellátás iránti igény elbírálásához, vagy ilyen ellátásban részesül. A jelen különös feltételek szerint nem köthetõ rokkantságra vonatkozó biztosítás továbbá olyan személyre sem, akinek munkaképesség-csökkenését vagy egészségkárosodását az Országos Orvosszakértõi Intézet, illetve az Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértõi Intézet a kiegészítõ biztosítás kockázatviselésének kezdetét megelõzõen véleményezte, és akit ezen intézetnél új vagy régi igénylõként tartanak nyilván. A jelen különös feltételek szerinti kiegészítõ biztosítás nem köthetõ meg rehabilitációs járadékra jogosult személyekre. I. Biztosítási esemény A jelen Díjátvállalás keresõképtelenségre és I., II. vagy III. csoportú rokkantságra vonatkozó kiegészítõ biztosítás (a továbbiakban: kiegészítõ biztosítás) alapján biztosítási eseménynek minõsül: 1. Keresõképtelenség A biztosítottnak a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett betegsége, balesete, melynek következtében a biztosított a keresõképtelenség elbírálására és igazolására jogosult orvos által igazoltan, saját jogon keresõképtelenné válik. A biztosítási esemény idõpontja a keresõképtelenség elsõ napja. 2. I., II. vagy III. csoportú rokkantság A biztosítottnak a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett, a kockázatviselés kezdetéhez képest elõzmény nélküli váratlan betegsége vagy balesete, melynek következtében az Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértõi Intézet (a továbbiakban: orvosszakértõi intézet) szakvéleménye a biztosítottnál a) 79 százalékot meghaladó mértékû egészségkárosodást állapított meg (ORSZI I-II. rokkantsági csoportok), vagy b) százalékos mértékû egészségkárosodást állapított meg és rehabilitációja az orvosszakértõi intézet szakvéleménye szerint nem javasolt (ORSZI III. rokkantsági csoport), feltéve, hogy a biztosított a nyugdíjbiztosítási igazgatási szervnél a rokkantsággal összefüggõ igénybejelentését a kockázatviselés tartama alatt kezdeményezte. Az I., II. vagy III. csoportú rokkantság esetén a biztosítási esemény bekövetkezésének idõpontja a rokkantság megállapítását tartalmazó ORSZI szakvélemény kelte. II. Biztosítási szolgáltatások A biztosító a jelen különös feltételekben meghatározott szabályok szerint a szerzõdõ díjfizetése ellenében vállalja, hogy a biztosítási esemény bekövetkezése esetén a következõ szolgáltatásokat nyújtja: 1. Keresõképtelenség esetén A biztosító az I.1. pontban meghatározott biztosítási esemény bekövetkezésekor a biztosítottnak ugyanazon keresõképtelenségi ok miatti igazolt, folyamatos keresõképtelensége 61. napját követõ hó elsõ napjától kezdõdõen a keresõképtelenség utolsó napját követõ hónap 1. napjáig terjedõ idõre vállalja át a rendszeres biztosítási díj fizetését. A szerzõdõ díjfizetési kötelezettsége a biztosító díjátvállalási szolgáltatásának megszûnését követõen újra kezdõdik. A biztosító a keresõképtelenség 61 napját követõ hó 1-jétõl, a keresõképtelenség 60. napját követõ minden megkezdett 30 napra, egyhavi biztosítási díjat jóváír a szerzõdõ számláján. Az egy hónapra esõ átvállalt díj a díjátvállalással érintett adott hónapban érvényes aktuális rendszeres éves biztosítási díj tizenketted része. A biztosító az átvállalt díjat az alapbiztosítás különös feltételeiben írtak szerint kezdeti, illetve felhalmozási befektetési egységekben helyezi el. A biztosító az ezen szolgáltatásból származó befektetési egységek darabszámát az adott szolgáltatási igény elbírálásához 3

4 szükséges valamennyi dokumentum beérkezését követõ legközelebbi értékelési napra (szolgáltatás idõpontja) érvényes vételi ár alapján határozza meg, és a befektetési egységek a rendszeres biztosítási díjra vonatkozó aktuális díjfelosztási nyilatkozat szerint kerülnek felosztásra az egyes eszközalapok között. 2. I., II. vagy III. csoportú rokkantság esetén A biztosító az I.2. pontban meghatározott biztosítási esemény bekövetkezésének idõpontját követõ hónap elsõ napjától a biztosítási szerzõdésben a jelen kiegészítõ biztosításra vonatkozóan megjelölt szolgáltatás tartamának végéig terjedõ idõszak alatt (tartamos szerzõdés esetén az alapbiztosítás lejáratáig, élethosszig tartó szerzõdések esetén a szerzõdésben meghatározott idõpontig) a havonta fizetendõ rendszeres biztosítási díjat átvállalja, és azt a szerzõdõ számláján havonta jóváírja. A havonta jóváírandó átvállalt díj a biztosítási esemény bekövetkezését követõ hónap elsején érvényes rendszeres éves biztosítási díj tizenketted része. A biztosító az átvállalt díjat az alapbiztosítás különös feltételeiben írtak szerint kezdeti, illetve felhalmozási befektetési egységekben helyezi el. A biztosító az ezen szolgáltatásból származó befektetési egységek darabszámát az elsõ jóváírás alkalmával a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges valamennyi dokumentum beérkezését követõ legközelebbi értékelési napra érvényes vételi ár alapján, a további szolgáltatások esetén pedig minden hónap elsõ munkanapjára érvényes vételi ár alapján határozza meg. A befektetési egységek a rendszeres biztosítási díjra vonatkozó aktuális díjfelosztási nyilatkozat szerint kerülnek felosztásra az egyes eszközalapok között. 3. A díjátvállalás szolgáltatás tartama alatt az alapbiztosítási szerzõdés és a jelen kiegészítõ biztosítás további díjfizetési kötelezettség nélkül a díjátvállalás szolgáltatás végéig hatályban marad. 4. Abban az esetben, ha a I.1. és I.2. pontban leírt biztosítási esemény az alapbiztosítás (tartamos szerzõdés) díjmentesítésének vagy szüneteltetésének hatálya alatt következik be, a biztosító a díjátvállalás szolgáltatás teljesítésekor az alapbiztosítás díjmentesítés elõtti utolsó aktuális rendszeres éves biztosítási díját veszi figyelembe. Élethosszig tartó biztosítás esetén minden esetben az alapbiztosítás aktuális érvényes rendszeres éves biztosítási díja irányadó a szolgáltatás teljesítésekor. 5. Ha a szerzõdõ a díjátvállalás tartamára vonatkozó biztosítási díjakat a szolgáltatás idõpontjáig már teljesen, vagy részben megfizette, akkor a szolgáltatással egyidejûleg a befizetett díjak visszafizetésre kerülnek a szerzõdõ részére. III. Az alapbiztosítás haláleseti szolgáltatásának módosítása A biztosítottnak a rokkantsági díjátvállalás szolgáltatás tartama alatt bekövetkezõ halála esetén az alapbiztosítás különös feltételeiben meghatározott haláleseti szolgáltatása az alábbiak szerint módosul: a biztosító a haláleseti szolgáltatásra megjelölt kedvezményezett részére kifizeti az alapbiztosítási szerzõdésben a haláleseti szolgáltatás részeként megjelölt biztosítási összeget, a biztosító a nyilvántartott kezdeti befektetési egységeket azonos számú felhalmozási befektetési egységekké váltja át, amely a haláleseti szolgáltatás részeként nem kerül kifizetésre, a biztosító a biztosított halálát követõen az átvállalt díjat az alapbiztosítás különös feltételeiben írtak szerint felhalmozási befektetési egységekben helyezi el, a biztosító a szerzõdõ Bónuszszámláján nyilvántartott összeget (amennyiben van ilyen a szerzõdésen) eseti díjként az alapbiztosítás különös feltételei szerint a szerzõdõ számláján jóváírja. A biztosított halála esetén a szerzõdõ számláján lévõ befektetési egységek aktuális értékét a biztosító a rokkantsági díjátvállalás szolgáltatás tartamának végén lejárati szolgáltatásként a lejárati kedvezményezettnek fizeti ki, és a kifizetéssel a szerzõdés megszûnik. A lejárati szolgáltatás esetében a befektetési egységek aktuális értéke a díjátvállalás szolgáltatás tartamának utolsó napját követõ hónap elsején érvényes vételi áron kerül meghatározásra. Ha lejárati kedvezményezettet a szerzõdésben nem neveztek meg, vagy a kedvezményezett jelölése hatályát vesztette, illetve érvénytelen, vagy a lejárati kedvezményezett a biztosítási eseményt követõen, de a jelen kiegészítõ biztosítás lejáratát megelõzõen életét veszti, akkor a biztosító szolgáltatására a biztosított személy örökösei jogosultak.. IV. A lejárati kedvezményezett alapbiztosításra vonatkozó jogai, a szerzõdõ jogainak módosulása A lejárati kedvezményezett a szerzõdõ életbenléte esetén a szerzõdõ. Egyéb esetben a szerzõdõ és a biztosított által meghatározott harmadik személy, aki a szerzõdés alapján a lejárati szolgáltatásra jogosult. 1. Ha a díjátvállalás szolgáltatás tartama alatt, a biztosított halálát követõen a lejárati kedvezményezett nem a biztosítási szerzõdés szerzõdõje, akkor a lejárati kedvezményezett eseti díjat nem fizethet, de az alábbiakra jogosult: a szerzõdõ számláján nyilvántartott befektetési egységeket más eszközalapokhoz kötött befektetési egységekre átváltani, a szerzõdõ számláján jóváírandó rendszeres díjat átirányítani, rendszeres pénzkivonást kérni, ha az alapbiztosítás lehetõvé teszi, a szerzõdõ számláján nyilvántartott befektetési egységekbõl részleges illetve teljes visszavásárlást kérni. 2. A biztosítás visszavásárlási értékének teljes kifizetésével a szerzõdés megszûnik, és további szolgáltatásra nincs lehetõség. V. A kiegészítõ biztosítás kockázati díja 1. A biztosító a szerzõdõ számlájáról minden hónapban levonja a jelen kiegészítõ biztosítás kockázati díját, amelyet a biztosított aktuális életkora, egészségi állapota, foglalkozása, sporttevékenysége, a díjátvállalás szolgáltatás 4

5 igényelt tartamából még hátralévõ idõ, a rendszeres aktuális éves díj, és a hatályos Díjszabás alapján számít ki. 2. Az I.2. pontban meghatározott biztosítási esemény bekövetkezését, azaz az ORSZI I., II. vagy III. csoportú rokkantságot megállapító szakvélemény keltét követõen levont kockázati díjakat a biztosító az elsõ jóváírás teljesítésével egyidejûleg a szerzõdõ számláján jóváírja. 3. Ha a balesettel okozati összefüggésben nem álló, a jelen különös feltétel I.2. pontban meghatározott biztosítási esemény az alapbiztosítás különös feltételeiben meghatározott várakozási idõ letelte elõtt következett be, úgy a biztosító a kiegészítõ biztosításra a balesettel okozati összefüggésben nem álló biztosítási esemény bekövetkezését követõ idõszakra vonatkozóan levont kockázati díjakat a szerzõdõ számláján jóváírja. 4. A biztosító az utólag jóváírt kockázati díjakat az alapbiztosítás különös feltételeiben írtak szerint kezdeti, illetve felhalmozási befektetési egységekben helyezi el. VI. Értékkövetés, a biztosítási szerzõdés értékkövetési szabályaiban történõ változás 1. A biztosítási szerzõdés rendszeres díjának értékkövetésekor, a választott értékkövetésnek megfelelõ arányban növekszik a jelen kiegészítõ biztosítás alapján átvállalandó díj. Az átvállalandó díj növekedése a szolgáltatásért fizetendõ kockázati díj emelkedésével járhat. 2. A keresõképtelenség tartama alatt (az I.1. pontban meghatározott biztosítási esemény) a szerzõdõ kérheti az alapbiztosítás értékkövetését. 3. Az I., II. vagy III. csoportú rokkantság (az I.2. pontban meghatározott biztosítási esemény) bekövetkezte után az alapbiztosításban rögzített értékkövetésre nincs lehetõség. VII. Kockázatviselés az alapbiztosítás díjmentesítése vagy a rendszeres díjfizetés szüneteltetése alatt Jelen kiegészítõ biztosítás az alapbiztosítás díjmentesítése vagy a rendszeres díjfizetés szüneteltetése alatt hatályban marad, a kockázatviselés folyamatos, és a kiegészítõ biztosítás kockázati díját a biztosító továbbra is vonja a szerzõdõ számlájáról. VIII. A kiegészítõ biztosítás megszûnésének esetei A kiegészítõ biztosítás megszûnik: a) az alapbiztosítás megszûnésekor, vagy b) díjátvállalás szolgáltatás esetén a biztosítási szerzõdésben a díjátvállalás szolgáltatás tartamaként megjelölt idõszak utolsó napján, ezzel együtt az alapbiztosítás is megszûnik, vagy c) a biztosítottnak a társadalombiztosítási nyugellátásról szóló jogszabályok alapján való öregségi nyugdíjjogosultság vagy azzal egy tekintet alá esõ nyugdíjjogosultság megszerzésével a jogosultságszerzést követõ biztosítási évfordulóval, kivéve folyamatban lévõ rokkantsági díjátvállalás szolgáltatás esetén, vagy d) a V.3. szerinti kockázati díj jóváírásával, vagy e) a szerzõdés tetszõleges idõpontban történõ felmondásával, vagy f) abban az idõpontban, amikor az alapbiztosítás rendszeres díját a jelen kiegészítõ biztosítás (szerzõdésben megjelölt) szolgáltatási tartamának végéig a biztosító valamely más kiegészítõ biztosítás alapján átvállalja, vagy g) ha a biztosított a keresõképtelenségi díjátvállalás szolgáltatási tartama alatt meghal. IX. A biztosító teljesítésének feltételei 1. Az ORSZI I., II. vagy III. rokkantsági csoportba sorolást, az azt megállapító szakvélemény kézhezvételét követõ 15 napon belül kell írásban a biztosítónak bejelenteni, és a szakvéleményt másolatban benyújtani. Keresõképtelenség esetén a szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követõen 75 napon belül kell írásban a biztosítónak bejelenteni. 2. A fenti határidõ elmulasztása az alapbiztosítás különös feltételeiben rögzített következményeket vonhatja maga után. 3. A szolgáltatási igény bejelentésekor be kell nyújtani: a) a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentõt, b) rokkantság esetén a rokkantság megállapítására jogosult szervezet által rendszeresített, hozzá benyújtott és általa kiadott (szakvélemény) dokumentumok másolatát, c) keresõképtelenség esetén a keresõképtelenség megállapítására jogosult szerv által rendszeresített, hozzá benyújtott és általa kiadott nyomtatványok hiteles másolatát, és a keresõképtelenség hátterében álló betegség vagy baleset orvosi dokumentumait, d) baleset esetén a baleseti jegyzõkönyv másolatát, ha készült ilyen, e) közlekedési baleset esetén a rendõrségi jegyzõkönyv másolatát, f) véralkohol vizsgálati eredmény másolatát, ha készült ilyen, g) vezetõi engedély és a jármû forgalmi engedélyének másolatát, h) a rokkantság hátterében álló betegség vagy baleset orvosi dokumentumait, az elsõ kórismézés pontos idõpontjával, i) amennyiben a biztosítási eseménnyel, vagy annak alapjául szolgáló körülménnyel kapcsolatban hatósági eljárás indult, az eljárás során keletkezett, illetve az eljárás anyagának részét képezõ iratokat, továbbá az eljárást befejezõ határozatot (így különösen az eljárást megszüntetõ határozatot, vagy a jogerõs bírósági határozat) a büntetõeljárásban, és a szabálysértési eljárásban meghozott jogerõs határozatot csak abban az esetben, ha az a szolgáltatási igény bejelentésekor már rendelkezésre áll. 4. A biztosító beszerezhet a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges további igazolásokat, nyilatkozatokat is. A biztosító jogosult arra, hogy a biztosító által felkért orvosokkal ellenõriztesse a biztosított keresõképtelen állapotát, egészségi állapotát, és ennek eredményétõl függõen a szolgáltatási igényt elfogadja, vagy elutasítsa. 5. Amennyiben a biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételeként orvosi vizsgálatot ír elõ, a biztosító jogosult a szolgáltatási igény teljesítését mindaddig elutasítani, 5

6 ameddig a biztosított az elõírt orvosi vizsgálathoz nem járul hozzá. X. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól 1. A biztosító mentesülése a szolgáltatási kötelezettség teljesítése alól közlési és változásbejelentési kötelezettség megsértése esetén 1.1. A közlési és változásbejelentési kötelezettség megsértése esetében a biztosító a jelen kiegészítõ biztosítás vonatkozásában részben vagy egészben mentesül a szolgáltatási kötelezettség teljesítése alól Teljes mértékben mentesül a biztosító a díjátvállalási szolgáltatás teljesítése alól, amennyiben a közlési kötelezettség megsértése a kiegészítõ biztosításra vonatkozó ajánlattételkor történt Részben mentesül a biztosító a díjátvállalási szolgáltatás teljesítése alól, amennyiben a változásbejelentési kötelezettség megsértése a rendszeres biztosítási díj növelésekor történt. Ebben az esetben a biztosító a szolgáltatási igény jogalapjának fennállása esetén a díjnövelést megelõzõ állapotnak megfelelõ mértékû díjátvállalást teljesít. A felsorolt körülmények valóságnak megfelelõ voltát annak kell bizonyítania, aki azokra hivatkozik. A biztosító jelen kiegészítõ biztosítás esetében az általános feltételek IX. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mentesül a jelen különös feltételekben meghatározott szolgáltatás teljesítése alól. XI. Kockázatviselésbõl kizárt események A biztosító kockázatviselése jelen kiegészítõ biztosítás esetében az általános feltételek X. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki. Jelen különös feltételek hatálybalépésének idõpontja: március 1. 6