ÚTRAVALÓ - MACIKA ESÉLYTEREMTŐ ÖSZTÖNDÍJAK ÉVI TANULÓI ŰRLAP

Átírás

1 ÚTRAVALÓ - MACIKA ESÉLYTEREMTŐ ÖSZTÖNDÍJAK ÉVI TANULÓI ŰRLAP Tanuló oktatási azonosítója 1 : Tanuló teljes neve: TANULÓI TÖRZSADATOK Tanuló születési helye: Tanuló születési ideje: Anyja leánykori neve: Tanuló állampolgársága: Tanuló adóazonosító jele 2 : Tanuló cselekvőképtelen vagy korlátozottan cselekvőképes: Tanuló lakóhelye vagy tartózkodási helye: Település: Irányítószám: Utca: Házszám: Igen / Nem A TÖRVÉNYES KÉPVISLETET GYAKORLÓ SZÜLŐ(K) ADATAI A szülő egyedül gyakorolja a törvényes képvisletet 3 : Igen / Nem Családi és utóneve(i) 4 : Legmagasabb iskolai végzettsége 5 : 8 ált. isk. végzettség, vagy annál kevesebb 8 ált. isk. évfolyamnál magasabb Családi és utóneve(i) 6 : Legmagasabb iskolai végzettsége 7 : 8 ált. isk. végzettség, vagy annál kevesebb 8 ált. isk. évfolyamnál magasabb PÁLYÁZATI IDŐSZAKHOZ KAPCSOLÓDÓ ADATOK 1 Kötelező adat! A tanuló 11 számjegyű oktatási azonosítója nem azonos a diákigazolvány számával! 2 Nem rendelkezik adóazonosító jellel opció vagy a tanuló 10 számjegyű adóazonosítója. 3 Kiskorú, egyébként cselekvőképtelen vagy korlátozottan cselekvőképes tanuló esetében kötelezően kitöltendő mező. 4 Kiskorú, egyébként cselekvőképtelen vagy korlátozottan cselekvőképes tanuló esetében kötelezően kitöltendő mező! 5 Amennyiben a tanuló rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultsággal nyújtja be pályázatát, kötelezően kitöltendő mező. A tanuló tankötelessé válásának időpontjában fennálló legmagasabb iskolai végzettséget kell megadni! 6 Kiskorú, egyébként cselekvőképtelen vagy korlátozottan cselekvőképes tanuló esetében kötelezően kitöltendő mező abban az esetben, ha a törvényes felügyeletet mindkét szülő gyakorolja. 7 Amennyiben mindkét szülő gyakorolja a törvényes képviseletet és a tanuló rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultsággal nyújtja be pályázatát, kötelezően kitöltendő mező. A tanuló tankötelessé válásának időpontjában fennálló legmagasabb iskolai végzettséget kell megadni! 1

2 Alprogram neve: Mentor teljes neve: TANULÓ SZOCIÁLIS HELYZETE A PÁLYÁZAT BENYÚJTÁSÁNAK IDŐPONTJÁBAN 8 Rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre jogosult Tartós nevelésbe vett Védelembe vett Családba fogadott Átmeneti nevelésbe vett Ideiglenes hatállyal elhelyezett Utógondozásban részesül Utógondozói ellátásban részesül A pályázóval egy háztartásban élők egy főre eső havi jövedelme 9 : A pályázóval egy háztartásban élők száma 10 : Ft/hó fő A tanuló évfolyama a 2013/2014. tanévben: A tanuló tanulmányi átlaga a 2012/2013. tanév végén 11 : TANULÓ TANULMÁNYI ADATAI Kelt:.., év.hó.. nap.. a pályázó tanuló aláírása a törvényes képviselő aláírása TANULÓI NYILATKOZAT 13 Alulírott, mint az Útravaló- MACIKA Ösztöndíjprogramról szóló 152/2005. (VIII. 2.) Korm. rendeletben (a továbbiakban: Rendelet) meghatározott Útravaló- MACIKA Ösztöndíjprogram-...Alprogramja keretében a évben tanulóként pályázatot benyújtó személy kifejezetten és visszavonhatatlanul hozzájárulok ahhoz, 1. hogy az Emberi Erőforrás Támogatáskezelő (a továbbiakban: Támogatáskezelő) a Rendeletben meghatározott személyes adataimat 14 a pályázati kiírásban meghatározott célból, módon és ideig kezelje 15, 8 Szociális jogosultság hiányában a tanuló nem jogosult a pályázat benyújtására. 9 Az ideiglenes hatállyal elhelyezett, átmeneti nevelésbe vagy tartós nevelésbe vett, utógondozásban, utógondozói ellátásban vagy árvaellátásban részesülő pályázó esetében a pályázóval egy háztartásában élők havi jövedelméről nem kell nyilatkozni. 10 Az ideiglenes hatállyal elhelyezett, átmeneti nevelésbe vagy tartós nevelésbe vett, utógondozásban, utógondozói ellátásban vagy árvaellátásban részesülő pályázó esetében a pályázóval egy háztartásban élők számáról nem kell nyilatkozni. 11 Két tizedes jegy pontossággal kérjük megadni. 12 Amennyiben a tanuló kiskorú, vagy egyébként cselekvőképtelen vagy korlátozottan cselekvőképes, a tanulói űrlap érvényességének feltétele a tanuló törvényes képviselőjének (szülő, gyám) aláírása. 13 A tanulói nyilatkozat kiskorú, vagy egyébként cselekvőképtelen vagy korlátozottan cselekvőképes tanuló esetén csak a 2. számú szülői (törvényes képviselői) nyilatkozattal együtt érvényes. 2

3 2. hogy a Támogatáskezelő az ösztöndíj-jogosultság ellenőrzése céljából az ehhez szükséges személyes adataimat az ehhez szükséges mértékben az ellenőrzésre felkért harmadik személyek részére átadja, 3. hogy a Magyar Államkincstár által működtetett monitoring rendszerben nyilvántartott adataimhoz a költségvetési támogatás utalványozója, folyósítója, a XIX. Uniós fejlesztések fejezetből biztosított költségvetési támogatás esetén a közreműködő szervezet, ennek hiányában az irányító hatóság (a továbbiakban együtt: a támogatás folyósítója), az Állami Számvevőszék, a Kormányzati Ellenőrzési Hivatal, az Európai Támogatásokat Auditáló Főigazgatóság, az állami adóhatóság, a csekély összegű támogatások nyilvántartásában érintett szervek, valamint az e rendeletben meghatározott más jogosultak hozzáférjenek. Alulírott nyilatkozom arról, hogy az ösztöndíj elnyerése esetén a pályázat szabályszerűségének és az ösztöndíj rendeltetésszerű felhasználásának az Emberi Erőforrások Minisztériuma, a lebonyolító szerv, valamint egyéb, jogszabályban meghatározott szervek által történő ellenőrzéséhez hozzájárulok. Kelt:,. év hó nap. a pályázó tanuló aláírása 2. SZÜLŐI (TÖRVÉNYES KÉPVISELŐI) NYILATKOZAT 16 Alulírott., valamint alulírott.., mint a. pályázó törvényes képviselője kifejezetten és visszavonhatatlanul hozzájárulok az 1.Tanulói nyilatkozatban meghatározott személyes adatkezeléshez, valamint az 1. Tanulói nyilatkozatban, valamint a 3. Tanulói nyilatkozat roma származásról pontokban foglalt egyéb nyilatkozattételhez, továbbá kifejezetten és visszavonhatatlanul hozzájárulok ahhoz, 1. hogy az Emberi Erőforrás Támogatáskezelő (a továbbiakban: Támogatáskezelő) az Útravaló- MACIKA Ösztöndíjprogramról szóló 152/2005. (VIII. 2.) Korm. rendeletben (a továbbiakban: Rendelet) meghatározott személyes adataimat 17 a Rendeletben meghatározott célból, módon kezelje 18, valamint 2. hogy a Támogatáskezelő az ösztöndíj-jogosultság ellenőrzése céljából az ehhez szükséges személyes adataimat az ehhez szükséges mértékben az ellenőrzésre felkért harmadik személyek részére átadja. Alulírott továbbá büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a pályázatban feltüntetett adatok a valóságnak megfelelőek és helytállóak. 14 Személyes adat - a tanuló adatai: családi és utóneve(i), születési helye és ideje, anyja születési családi és utóneve(i), lakó- vagy tartózkodási helye, állampolgársága, adóazonosító jele, oktatási azonosítója, a Rendelet 3. (1) (4) bekezdésében, valamint a 6. (1) bekezdésének a) e) pontjában meghatározott adatok, továbbá a származásra vonatkozó adatok, amennyiben arról a tanuló a tanulói adatlapon, önkéntes alapon a Rendelet 6. (6 a) bekezdés szerint nyilatkozott és az adatkezeléshez írásban hozzájárult. 16 Amennyiben a tanuló kiskorú, vagy egyébként cselekvőképtelen vagy korlátozottan cselekvőképes a pályázat érvényességének feltétele a formailag megfelelő szülői nyilatkozat megléte. A rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultsággal pályázatot benyújtó nagykorú tanuló esetében a pályázat érvényességének feltétele a formailag megfelelő szülői nyilatkozat megléte! 17 Személyes adat - a törvényes képviselő adatai: családi és utóneve(i), valamint legmagasabb iskolai végzettsége, amennyiben a pályázatot a tanuló hátrányos helyzetére hivatkozva nyújtják be. 3

4 Alulírott továbbá jelen nyilatkozatommal hozzájárulok ahhoz, hogy a felügyeletem alatt álló gyermek részt vegyen az Útravaló- MACIKA Ösztöndíjprogramban, és kijelentem, hogy a pályázaton elnyerhető támogatást a törvényes felügyeletem alatt álló tanuló igénybe szeretné venni. Kelt:, év hó nap a törvényes képviselő aláírása (1) a törvényes képviselő aláírása (2) Tájékoztató: 3. TANULÓI NYILATKOZAT ROMA SZÁRMAZÁSRÓL Az alábbi nyilatkozat kitöltése önkéntes. A végrehajtásban résztvevő szervezetek, az adatokat bizalmasan kezelik, az Útravaló - MACIKA ösztöndíjprogram értékelésén, ellenőrzésén és nyomon követésén kívül más célra nem használják fel. Az itt közölt adatok kezelése az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló évi CXII. törvény rendelkezéseivel összhangban történik. A végrehajtásban résztvevő szervezetek, az ösztöndíjprogramban résztvevő állampolgárok személyes adatait kizárólag a kötelező ellenőrzési és nyomon követési időszak befejeződéséig, az ösztöndíjprogram megvalósulását követő ötödik év végéig őrzik meg, azt követően az adatok megsemmisítésre kerülnek. A személyes adatok gyűjtése kizárólag az ösztöndíjprogram értékelése, ellenőrzése és nyomon követése érdekében történik, és kizárólag a végrehajtásában és ellenőrzésében igazoltan közreműködő szervezetek részére adható ki, név nélküli, összesített formában, valamint csak a megjelölt felek: a végrehajtásban résztvevő szervezetek, és a kedvezményezett férhetnek hozzá. A különleges adatok csak a személyügyi nyilvántartástól elkülönítetten, azzal össze nem kapcsolva kezelhetőek. A szervezet és kedvezményezett szervezetei, mint adatkezelők kötelesek gondoskodni a nyilvántartott adatok biztonságáról. Az itt következő nyilatkozatot az Ösztöndíjprogramban résztvevő állampolgár önként, rábeszéléstől vagy egyéb befolyástól mentesen, a nemzetiségek jogairól szóló évi CLXXIX. törvény 11. -ának (2) bekezdése alapján tette, és aláírásával egyben hozzájárul az adatok a fenti céloknak megfelelő felhasználásához. A tanulói nyilatkozat kiskorú, vagy egyébként cselekvőképtelen vagy korlátozottan cselekvőképes tanuló esetén csak a 2. számú szülői (törvényes képviselői) nyilatkozattal együtt érvényes. NYILATKOZAT 19 Amennyiben mindkét szülő gyakorolja a törvényes képviseletet a szülői nyilatkozat formai helyességének feltétele mindkét szülő aláírása. 20 Az ideiglenes hatállyal nevelőszülőnél vagy gyermekotthonban elhelyezett, átmeneti vagy tartós nevelésbe vett gyermek, utógondozói ellátásban részesülő fiatal felnőtt a roma származásáról nyilatkozatot tehet. Az ideiglenes hatállyal elhelyezett, átmeneti nevelésbe vett gyermek szülője nyilatkozattételre felhívható és nyilatkozatát amennyiben az a gyermek nyilatkozatával nem ellentétes figyelembe kell venni. 4

5 Alulírott. mint az Útravaló -MACIKA Ösztöndíjprogramról szóló 152/2005. (VIII. 2.) Korm. rendeletben (a továbbiakban: Rendelet) meghatározott Útravaló - MACIKA Ösztöndíjprogram...Alprogramja keretében a évben tanulóként pályázatot benyújtó személy nyilatkozom, hogy a roma/cigány nemzetiséghez tartozom, és hozzájárulok az adataim fenti tájékoztatóban rögzített céloknak megfelelő felhasználásához. Kelt:,. év hó nap a pályázó tanuló aláírása 5