Diabéteszes nefropátia,, a veseelégtelenség leggyakoribb oka

Átírás

1 Diabéteszes nefropátia,, a veseelégtelenség leggyakoribb oka Dr. Molnár Márta Fresenius Medical Care,, Szigetvár Diabétesz Életmód és kezelés június 2.

2 A diabéteszes nefropátia előfordulása A veseelégtelenség vezető kórokává lépett elő A diabéteszes betegek száma rohamszerűen nőtt a művesekezelésben részesülő betegek között (oka: betegek számának növekedése, egyre több beteg éri meg a veseelégtelenséget) A diabéteszes nefropátiás betegek halálozási rizikója 9x-ese a szövődmény nélküli diabéteszesekének - 1-es típusú cukorbetegek 30-40%-ában - 2-es típusú cukorbetegek 10-20%-ában (?) (2-es típusú diabétesz sem jóindulatú a vese szempontjából)

3 Örökletes hajlamosító tényezők A diabéteszes nefropátia kialakulásának valószínűsége nagyobb: Ha a családban halmozottan fordul elő a diabéteszes nefropátia 1. Egyik vagy mindkét szülő magas vérnyomás betegségben szenved 2. A szülők szív- érrendszeri betegségben szenvednek 3. Egyéb genetikai tényezők Szerzett tényezők: 1. Rosszul beállított anyagcsere, tartósan magas vércukor 2. Rosszul beállított magas vérnyomás főként a progressziót rontja 3. Magas vérzsírok 4. Dohányzás 5. Túlzott fehérje bevitel progresszióban szerepelhet

4 A diabéteszes nefropátia pathológiája Elsősorban a glomerulusok betegsége Basalis membrán megvastagodás és mesangiális mátrix kiszélesedés Noduláris vagy interkapilláris glomerulosclerosis (Kimmelstiel-Wilson sy) Diffus glomerulosclerosis Hyalinos arteriolosclerosis

5 A diabéteszes nefropátia stádiumai 1. stádium: hypertrophia, hyperfiltráció (a cukorbetegség kialakulásakor) a vese nagysága nő GFR fokozott a vizeletben fehérje nem mutatható ki a vérnyomás normális pathológia: glomeruláris hypertrophia A vércukor rendezésével megszűnhet.

6 A diabéteszes nefropátia stádiumai 2. stádium: glomeruláris szöveti károsodás klinikai tünetek nélkül-klinikailag néma vesebetegség (diabetes kezdetétől 2-5 év) Csak szövettanilag mutatható ki, klinikai jele nincsen (BM megvastagodás, MM kiszélesedés) (normális vizeletlelet, vesefunkciók, vérnyomás, átmeneti mikroalbuminuria lehet) Részlegesen visszafordítható

7 A diabéteszes nefropátia stádiumai 3. stádium: kezdődő vagy incipiens diabéteszes nefropátia vagy mikroalbuminuria szakasza (Diabetes kezdetétől 5-17 év) a vizeletben állandóan kimutatható kis, de kóros mennyiségű fehérje (mikroalbuminúria) még jó vesefunkció normális vérnyomás, de már a felső határon

8 A mikroalbuminuria fogalma Normális vizelet albuminürítés: 30 mg/nap alatt, 20 µg/min alatt Mikroalbuminuria: mg/nap, vagy µg/min (Szokásos tesztcsíkokkal, sulfoszalicyl próbával ki nem mutatható) Szokásos tesztcsíkokkal kimutatható: 300 mg/nap albumin felett (500 mg/nap fehérjeürítés) Ez már a nefropátia 4. stádiuma!!!

9 A vizelettel ürített albumin mennyisége Vizeletalbumin Vizeletfehérje Excretiós ráta (µg/min) 24 órás ürítés (mg/nap) stix Sulfosalicylsav próba Vizelet albumin/ kreatinin (mg/mmol) Normális <20 <30 negatív negatív ffi<2,5 nő<3,5 Mikro- Albuminuria Makroalbuminuria negatív negatív ffi:2,5-25 Nő:3,5-35 >200 >300 pozitív pozitív Ffi: >25 Nő: >35

10 A vizelettel ürített fehérje mennyiségét átmenetileg fokozó tényezők: 1. Anyagcserefelborulás, tartós hyperglykemia, ketoacidosis 2. Húgyúti infectiók 3. Lázas betegségek 4. Szívelégtelenség 5. Nehéz fizikai munka, sport 6. Sok fehérjefogyasztás

11 A mikroalbuminuria jelentősége 1. Fontos prognosztikai tényező a kialakult nefropátiára és veseelégtelenségre a kardiovaszculáris morbiditásra és mortalitásra a többi hosszútávú diabéteszes szövődményre 2. A diabéteszes nefropátia korai stádiuma 3. A diabéteszes nefropátia első kimutatható klinikai jele 4. Pathogenetikai tényező- az albuminuria maga is további vesekárosodásokat okoz 5. Jelzi az antihypertensiv therápia elkezdésének (ACE-gátló) szükségességét 6. Még visszafordítható 7. A progresszió mértéke 8. A therápia hatékonyságának megítélésére, monitorozására alkalmas

12 A diabéteszes nefropátia stádiumai 4. stádium: kifejlett diabéteszes nefropátia vagy makroalbuminúria stádiuma (diabetes kezdetétől év) - a vizeletben tesztcsíkkal kimutatható fehérje, makroalbuminuria van (300 mg/nap felett) - a vesefunkciók folyamatosan romlanak (betegenként változó mértékben) -magas vérnyomás Visszafordíthatatlan, csak a romlás mértékét tudjuk csökkenteni 5. stádium: veseelégtelenség, mely vesepótló kezelést tesz szükségessé

13 A diabéteszes nefropátia stádiumai Stádium Időtartam Pathológia GFR AER Vérnyomás Hypertrophia, hyperfiltráció Glomeruláris szöveti károsodás klinikai jelek nélkül Átmeneti stádium Microalbuminuria vagy kezdődő nephropathia Kialakult nephropathia A diabetes diagnosisakor (reversibilis a jó kontrollal) Glomeruláris hypertrophia, vesenagyság nő 5-6 év GBM megvastagodás és mesangiális mátrix expansio 20-50%-al növekedett 20-30%-al növekedett Változó Uaz Emelkedett lehet 7-15 év után Uaz, de fokozottabban év után Glomerulosclerosis, arteriolosclerosis,chr. tubulointersticiális elváltozások Normális vagy emelkedett Növekedett lehet, de reverzibilis Normális Normális felső tartománya Microalbuminuria Évi 20% növekedés Normális Normális Emelkedés 3 Hgmm/év Normális értéken belül emelkedett GFR csökkenés Macroalbuminuria Emelkedett /kezelés nélkül 5 Hgmm/év Veselégtelenség év után Glomerulus elzárodás < 10 ml/min Csökken a müködő nephronok számának csökkenésével Magas

14 Diabéteszes nefropátia 2-es típusú diabéteszben Diabetes diagnosisa idején már mikro-, vagy makroalbuminuria lehet Proteinuria = diabéteszes nefropátia Proteinuriának egyéb oka lehet Hypertonia Egyéb primér vesebetegségek (glomerulonephritisek, krónikus pyelonephritis) Ischemias nephropathia (a.ren. szűkület)

15 A diabéteszes nefropátia diagnosisa (mikroalbuminuria szűrés): Minden cukorbetegnél évente vizelet mikroalbuminuria vizsgálat szükséges. 1-es típusú cukorbetegségnél 5 éves cukorbetegség tartam után és 12 éves kor felett (bizonyos esetekben 1 éves diabétesz tartam után?) 2-es típusú cukorbetegeknél a kórisme felállításának idejétől Lehet: reggeli frissen ürített vizelet (albumin cc. vagy albumin/kreatinin), éjszaka vagy egész nap gyűjtött vizelet (AER vagy 24 órás albuminürítés) Tesztcsík: szemikvantitatív Ha pozitív: 24 órán át gyűjtött vizeletből még hónapon belül. Pozitív (3-ból 2): Mikroalbuminuria félévente kontroll Negatív évente kontroll

16 Mikroalbuminuria szűrése: ADA ajánlás Mikroalbuminuria szűrővizsgálat Kezelni és/vagy várni, amíg megoldódik Mikroalbuminuria és albuminvizsgálat albumin szűrővizgálat (1-es típusnál 5 év után?, 2-esnél dg-tól kezdve) Átmeneti vizeletalbumin ürítéssel járó állapot fennállása Igen Igen Igen Nem A mikroalbuminueria vizsgálat megismétlése két alkalommal 3-6 hónapon belül Évente megismételni a vizsgálatot Nem Amennyiben 3 vizsgálatból kettő pozitív Igen Mikroalbuminuria, kezelést elkezdeni Diabetes Care 2003;26 (Supp 1):

17 A diabéteszes nefropátia diagnosisa Hasi UH: (oldalkülönbség, vesekontúr, vesenagyság) Vizelet vizsgálat: vizelet leukocyturia, üledék (vvt morphológia), bakteriológia Vesefunkciók meghatározása (CN, kreatinin, GFR: 24 órás kreatinin clearence, Cockroft-Gault formula, MDRD) Vérnyomásmérés (szükség esetén 24 órás vérnyomás monitor) Vérzsírok Szemfenék vizsgálat Vese szövettani vizsgálat: ritka (PU retinopathia nélkül, rövid idő a diabetes diagnosisától, veseelégtelenség proteinuria nélkül, súlyos nephrosis sy, haematúria) Kardiovaszculáris rizikófaktorok, szövődmények felmérése

18 A vesefunkció (GFR) megítélése Cockroft Gault képlet GFR= (140-életkor)x testsúly (ha ffi x 1,23) se kreatinin (umol/l) MDRD képlet

19 A krónikus vesebetegség GFR szerinti stádium beosztása Stádium Leírás egfr (ml/min/1.73m 2 ) Vesekárosodás* normális vagy emelkedett egfr értékkel Vesekárosodás enyhén csökkent egfr Közepesen súlyos vesekárosodás egfr > Súlyos vesekárosodás egfr Veseelégtelenség <15 vagy dialízis * Az NKF meghatározása szerint vesekárosodás állapítható meg patológiás eltérések vagy a vér-, vizelet-, illetve képalkotó vizsgálat során kimutatott, károsodásra utaló abnormalitások esetén Forrás: NKF K/DOQI Clinical Practice Guidelines 2002: Am J Kidney Dis 2002; 39 (2 Suppl 1): S17-S31

20 A diabéteszes nefropátia megelőzése és kezelése I-II. Primer prevenció Secunder prevenció Tercier prevenció Jó vércukorbeállítás (DCCT, UKPDS, Kumamoto) Közel euglykaemia HbA1C 7% alatt Elsősorban I-III. stádiumban (primer, secunder prevenció) A kialakult vesebetegségnél szerepe már kérdéses, más szövődmény szempontjából azonban fontos Beszűkült vesefunkciónál biguanidot ne! Szulfanylureák közül inkább a májon át kiválasztódóakat Acarbose, glinidek, tiazolidindionokat lehet Főként inzulin, de csökkent vesefunkciónál inzulinmódosítás

21 A diabéteszes nefropátia megelőzése és kezelése III. Jó vérnyomásbeállítás fontos a megelőzésben és a progresszióban is célérték: 130/80 Hgmm alá, 1g/nap proteinuria felett 125/75 Hgmm normotenzív mikroalbuminuriás betegeknél ACE-gátlók 1-es típusú diabeteses betegekben ACE-gátlók az elsőként választandó szerek, 2-es típusú diabetesben angiotenzin II receptor blokkoló a.ren. stenosis lehetőségére gondolni kell idős 2-es típusú diabéteszes betegeknél Ca csatorna blokkolók közül inkább a nondihydropyridenek ill. hosszú hatású dyhidropyridenek

22 A diabéteszes nefropátia megelőzése és kezelése IV. 1. Vérzsírok rendezése (HMG-koenzim A reduktáz bénítók; fibrátok óvatosan beszűkült vesefunkciónál) 2. Csökkentett fehérjetartalmú diéta (0,8 g/tskg/nap korai stádiumban, 0,7 g/tskg/nap később) 3. Dohányzás elhagyása 4. Anaemia kezelése

23 Vesepótló kezelések diabetesben Cukorbetegeknél korábban kell elkezdeni a művesekezelést ( µmol/l kreatininnél, GFR: ml/min) Okai: nehezen befolyásolható volumendependens hypertonia kardiális decompenzáció hányás, hányinger testi leromlás, malnutrició µmol/l-nél (25-30 ml/min GFR) már előkészítés Formái: Vesetranszplantáció (vese és hasnyálmirigyátültetés) Hasi kezelés (peritoneális dialízis- CAPD) Véren keresztüli kezelés (hemodialízis)

24 A hasi kezelés előnyei cukorbetegségeknél: Otthon végezhető Nem kell érösszeköttetés A cukorbetegeknél gyakori hemodialízis alatti vérnyomásingadozások elkerülhetők Tovább megtartott a maradék vesefunkció Az inzulin a hasűrbe adható Nem gyakoribb a hashártyagyulladás!!!