GYERMEKGONDOZÁSI SEGÉLY IGÉNYBEJELENTÉS

Átírás

1 I. Igénylőre vonatkozó adatok: I.1. Igénylés jogcíme:* vér szerinti szülő örökbe fogadó szülő szülővel együtt élő házastárs az a személy, aki a saját háztartásában nevelt gyermeket örökbe kívánja fogadni és az erre irányuló eljárás már folyamatban van a nevelőszülő a gyám 16. életévét betöltött kiskorú szülő, aki gyermeke gyámjával él egy háztartásban I.2. Igénylő neve:* I.3. Születéskori neve:* I.2. TAJ száma:* I.4. Anyjának neve:* I.5. Születési helye:* I.5. Születési ideje:* I.6. Állampolgársága:* I.7. Azonosító okmány megnevezése:* I.7. Azonosító okmány száma:* I.8. Állandó lakóhely címe: I.8. Isz:* I.8. * I.8. Közterület:* I.8. * I.8. * I.8. I.8. Emelet: I.8. Ajtó: I.9. Telefon: I.9. I.10. Házastárs, élettárs neve: I.10. Házastárs, élettárs TAJ száma: I. 11. Igénylő, illetve házastársa folytat-e kereső tevékenységet az EU (EGT) valamelyik tagállamában?:* Amennyiben mezőt választja, akkor Önnek a "Közösségi jogszabályok hatálya alá tartozó (EGT tagállami) személyek számára Gyermekgondozási segély igénybejelentés" űrlapot kell kitöltenie. Kérjük lépjen vissza a kezdőoldalra! I. 12. Mikortól kéri a gyermekgondozási segély folyósítását?:* I.13. Az ellátást a következő módon folyósítsák számomra:* Bankszámlára Postai úton I. 13. Az ellátás folyósítását az alábbi számú bankszámlámra kérem: I.14. Az ellátást postai úton az alábbi címre kérem: I.14. Isz.: I. 14. I.14. Közterület: I. 14. I.14. I.14. I. 14. Emelet: I.14. Ajtó: Oldal: 1/7

2 II. Igénylőre vonatkozó egyéb adatok gyermekgondozási segély igénylése esetén: II.1.: A III. 1. pontban feltüntetett gyermek/ek után folyósít/folyósított-e valamely szerv valamely személy számára gyermekgondozási segélyt:* Ha, akkor az utolsó folyósító szerv neve: II.1. Ha, akkor az utolsó folyósító szerv címe: II.1. II.1. II.1. Közterület: II.1. II.1. II.1. II.1. Személy neve, akinek a számára eddig a folyósítás történt: II.2. Az igénylő adóazonosító jele:* II.3. Igénylő tagja-e valamelyik magán-nyugdíjpénztárnak:* II.3. Amennyiben, akkor a tagság kezdete: II.3. Amennyiben, akkor kérem válassza ki a listából a megfelelő pénztárat: II.4. Jelenleg az igénylő részesül-e az alábbi ellátások valamelyikében, igényelte-e valamelyik ellátást: a,) táppénz b,) c,) gyermekgondozási d,) gyermeknevelési e,) egyéb rendszeres terhességi-gyermekág díj támogatás pénzellátás yi segély II. 4. Amennyiben az "e" pontot választotta, akkor a következő lehetőségek közül jelöljön meg egyet: öregségi járadék munkaképtelenségi járadék özvegyi járadék növelt összegű öregségi, munkaképtelenségi és özvegyi járadék foglalkoztatás elősegítéséről és a munkanélküliek ellátásáról szóló évi IV. törvény /rövidítve: Flt./ alapján folyósított pénzbeli ellátás rendszeres szociális segély II. 5. A háztartásában élő gyermek/ek után másik szülő vagy más személy részesül-e a fenti 4. b)-d) pontban foglalt ellátásban, illetve igényelte-e ezen ellátások valamelyikét: hadigondozottak és zeti gondozottak pénzbeli ellátásai ápolási díj - kivéve a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. törvény (rövidítve: Szt.) 43/A. -a szerinti, az Szt. 44. (2) bek-ben meghatározott összegű ápolási díjat időskorúak járadéka a zeti helytállásért elnevezésű pótlék f,) munkanélküliek jövedelempótló támogatása szociális biztonsági rendszereknek a Közösségen belül mozgó munkavállalókra, önálló vállalkozókra és családtagjaikra történő alkalmazásáról szóló 1408/71/EGK tanácsi rendelet alapján külföldi szerv által folyósított egyéb azonos típusú ellátás II. 5. Amennyiben, akkor az ellátás betűjele: b c d II. 5. Amennyiben, akkor az ellátásban részesülő neve: II. 5. Amennyiben, akkor az ellátásban részesülő TAJ száma: II. 5. Amennyiben, akkor a folyósító szerv neve: II. 5. Amennyiben, akkor a gyermek neve: Oldal: 2/7

3 III. 1. Az ellátást az alábbi háztartásomban eltartott gyermek (ikergyermekek) után kérem: III. 1. a) Név:* III. 1. a) Születési hely:* III. 1. a) Születési idő:* III. 1. a) Anyja neve:* III. 1. a) TAJ száma:* III. 1. a) Mióta van a * III. 1. a) A gyermek családi jogállása:* III.1. a) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. a) A határozatot hozó gyámhatóság neve: III.1. a) A határozatot hozó gyámhatóság címe: III. 1. b) Név: III. 1. b) Születési hely: III. 1. b) Születési idő: III. 1. b) Anyja neve: III. 1. b) TAJ száma: III. 1. b) Mióta van a III. 1. b) A gyermek családi jogállása: III.1. b) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. b) A határozatot hozó gyámhatóság neve: III.1. b) A határozatot hozó gyámhatóság címe: III. 1. c) Név: III. 1. c) Születési hely: III. 1. c) Születési idő: III. 1. c) Anyja neve: III. 1. c) TAJ száma: III. 1. c) Mióta van a III. 1. c) A gyermek családi jogállása: III.1. c) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. c) A határozatot hozó gyámhatóság neve: III.1. c) A határozatot hozó gyámhatóság címe: Oldal: 3/7

4 III.1. d) Gyermek neve: III.1. d) Születési helye: III.1. d) Születési idő: III.1. d) Anyja neve: III.1. d) TAJ száma: III.1. d) Mióta van a III.1. d) Gyermek családi jogállása: III.1. d) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. d) A határozatot hozó gyámhatóság neve: III.1. d) A határozatot hozó gyámhatóság címe: III.1. e) Gyermek neve: III.1. e) Születési helye: III.1. e) Születési idő: III.1. e) Anyja neve: III.1. e) TAJ száma: III.1. e) Mióta van a III.1. e) Gyermek családi jogállása: III.1. e) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. e) A határozatot hozó gyámhatóság neve: III.1. e) A határozatot hozó gyámhatóság címe: III.2. A III/1. pontban feltüntetett gyermekem/gyermekeim tartósan beteg gyermek/ek:* Nyilatkozat: Kijelentem, hogy házastársammal/élettársammal egyetértésben a gyermekgondozási segélyt a háztartásomban eltartott III.1. pontban feltüntetett gyermek/eink után én igénylem.: Kijelentem, hogy a gyermekgondozási segély folyósítása alatt keresőtevékenységet a gyermek egy éves korának betöltéséig folytatok.: Tudomásul veszem, hogy köteles vagyok a családtámogatási ellátás folyósítását érintő változásokat, azok bekövetkezésétől számított 15 napon belül bejelenteni. Ha az ellátások folyósítását érintő változások bejelentését elmulasztom, az ebből származó jogalap nélküli kifizetés teljes összegét köteles vagyok visszafizetni.: A bejelentési kötelezettségről szóló tájékoztatóban foglaltakat megismertem.: Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az igénybejelentésen feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek.: Oldal: 4/7

5 Mellékelendő iratok: Igénylőre vonatkozóan: Természetes személyazonosító adataira vonatkozó érvényes személyi igazolvány vagy személyazonosító igazolvány vagy kártya típusú gépjárművezetői engedély vagy útlevél másolata: Állandó lakcímről szóló hatósági igazolvány másolata: TAJ kártya másolata: Adóazonosító jelet tartalmazó okirat másolata: Amennyiben az igénylő magánnyugdíj-pénztár tagja, a záradékolt belépési nyilatkozat másolata: Oldal: 5/7

6 Szülővel együttélő házastárs igénylése esetén a házassági anyakönyvi kivonat másolata: Amennyiben az igénylő örökbefogadó szülő, vagy gyám, vagy nevelőszülő, vagy hivatásos nevelőszülő, vagy a szülői ház elhagyását engedélyező határozatban megjelölt személy, vagy vagyonkezelő eseti gondnok, akkor a jogcímet igazoló gyámhatósági határozat másolata: Együttélő szülők megállapodásának hiányában a gyámhivatal hozzájárulását tartalmazó irat másolata: Gyermek(ek)re vonatkozóan: Születési anyakönyvi kivonat másolata: Kijelentem, hogy: TAJ kártya másolata: Oldal: 6/7

7 Tartósan beteg, súlyosan fogyatékos gyermek után igényelt ellátás esetén, az erről szóló 5/2003.(II.19.)ESzCsM rendelet szerint kiállított orvosi igazolás eredeti példánya, amennyiben az korábban lett csatolva vagy már érvényes: Tudomásul veszem, hogy a fenti iratot eredetiben kell mellékelni a dokumentumhoz:* Igen Amennyiben ikergyermekek esetén az iskola igazgatója valamely gyermek tankötelezettségét az általánostól eltérően határozza meg, akkor ezen igazgatói döntés másolata: Felhívjuk a figyelmet arra, hogy azok az iratok, melyeknek eredeti példányát kell mellékelni szkennelve fogadhatók el!: Postai úton benyújtásra kerülő iratokra kérjük, hogy az elektronikus ügyindításkor kapott azonosító számra szíveskedjen hivatkozni!: ( A Magyar Államkincstár Regionális Igazgatóságainak címei, ügyfélfogadási címei és ügyfélfogadási időpontjai megtalálhatók a weblapon.) Kelt: település Dátum: BEJELENTÉSI KÖTELEZETTSÉG: A gyermekgondozási segély folyósításának, szüneteltetésének időtartama alatt be kell jelenteni 15 napon belül az ellátásra jogosultságot érintő változást, így különösen: a) a gyermek tartós betegségére, illetve súlyos fogyatékosságára okot adó körülmény megszűnését? abban az estben, ha a gyermekgondozási segély folyósítása azon az alapon történik, hogy a 3-10 életév közötti gyermek tartósan beteg, súlyosan fogyatékos, b) ha az ellátásra jogosult - ide értve a kiskorú szülő gyermekének gyámját - a gyermek egyéves kora előtt folytat keresőtevékenységet, c) ha az ellátásra jogosult az igénylőlap II.4. pontjában megjelölt rendszeres pénzellátás valamelyikében részesül, d) ha az ellátásra jogosult a gyermeket egyéves kora előtt napközbeni ellátását biztosító intézményben helyezi el, e) az ellátásra jogosult előzetes letartóztatásba vételét, illetve szabadságvesztés büntetésének megkezdését, f) az ellátásra jogosult három hónapot meghaladó, egybefüggő külföldi tartózkodásának tényét, g) az ellátásra jogosult nevének, bankszámlaszámának vagy lakcímének megváltozását, h) a gyermeknek az ellátásra jogosult háztartásából bármely okból történő kikerülését. i) az igénylő, illetve házastársa, élettársa EGT tagállamban történő munkavégzését. Oldal: 7/7