FOGLALKOZTATÓI IGAZOLÁS

Átírás

1 ORSZÁGOS EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI PÉNZTÁR Érkezett: FOGLALKOZTATÓI IGAZOLÁS Igényelt ellátás: táppénz X terhességi-gyermekágyi segély gyermekgondozási díj baleseti táppénz Igénylő jogviszonya: munkaviszonyban áll társas vállalkozás tagja bedolgozó álláskeresési támogatásban részesülő alkalmi munkavállalói könyvvel foglalkoztatott munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyban áll X (Az igényelt ellátást és a biztosítás alapját képező jogviszonyt a megfelelő kockában X-szel kérjük jelölni!) 1. Az igénylő (biztosított foglalkoztatott) adatai: Családi és utóneve: Kovács Péter Leánykori neve: Kovács Péter Születési helye: Miskolc Adóazonosító jel: Lakcíme: 5000 Szolnok Tisza park épület A. lépcsőház TAJ-száma: Anyja neve: Időpontja: Telefonszám: Horváth Anna Folyósítási cím vagy bankszámla száma: 5000 Szolnok Tisza park épület A. lépcsőház Bankszámla száma: A foglalkoztató adatai: Megnevezése: Bemutató Szolgáltató Kft. Adószáma: Azonosító: Székhelye: 1022 Budapest Törökvész út 30. A. épület Telephelye: Ügyintéző neve: Kiss Gáborné telefonszáma: Az ellátás alapját képező biztosításra vonatkozó adatok: A jelenlegi biztosítási jogviszonyának kezdete: év 01. hó 01. nap Ha a biztosítás megszünt a megszűnés időpontja: év hó nap Gyermekgondozási segély gyermeknevelési támogatás ápolási díj folyósítása mellett munkát végez: igen X nem Ha igen a munkavégzés kezdetének időpontja: év 01. hó 01. nap Nyugellátásban részesül: igen nem X a nyugellátás folyósítását szünetelteti: igen nem X Ha igen a szüneteltetés kezdetének időpontja: Az igénybe vett nyugellátás megnevezése / törzsszáma: Munkaviszony esetén a heti munkaidő: 15 óra A munkabér fajtája: havidíj X órabér órabér + műszakpótlék teljesítménybér A keresőképtelenséget a szülési szabadságot megelőzően az utolsó bérrel ellátott év 07. hó 31. nap nap: A biztosítás szüneteltetésének időtartama: naptól napig Az álláskeresési támogatás folyósítása a terhességi-gyermekágyi segély naptól napig szünetel. Bedolgozó esetén a feldolgozásra átvett anyag leadásának (zárolásának) idopontja: vagy gyermekgondozási díj igénybevétele miatt év hó nap...

2 Igénylő családi és utóneve: Kovács Péter TAJ száma: További biztosítási jogviszonyokra vonatkozó adatok: 4/a. Az EGT tagállamban megszerzett biztosítási idő(k)re vonatkozó adatok: Ha a keresőképtelenséget szülést vagy a gyermekgondozási díj igénybevételét megelőző két éven belül EU tagállamban biztosított volt annak időtartama: A külföldi foglalkoztató neve: cime: A munkavállalás helye szerinti tagállam meghatározott biztosítási száma: A külföldi biztosító neve: címe: annak jogcíme: 4/b. Az ellátás időpontját megelőző két évi biztosítási jogviszonyok: Foglalkoztató neve: Címe: Adószáma: Heti munkaidő: Jogviszony kezdete: Jogviszony vége: Ha az igénybejelentést megelőző két éven belül álláskeresési támogatásban (munkanélküli ellátásban) részesült úgy az ellátás időtartama naptól napig 4/c. A jelenlegi biztosítási jogviszonnyal egyidejűleg fennálló további jogviszonyok: Foglalkoztató neve: Címe: Jogviszony kezdete: Jogviszony vége: Adószáma: Azonosító: Heti munkaidő: 5. Iskolai tanulmányok: Az igénylő közép vagy felsőfokú oktatási intézmény nappali tagozatának tanulója hallgatója volt. (Az erre vonatkozó igazolást mellékelni kell!) 6. Az EGT tagállamban igénybe vett ellátásokra vonatkozó adatok: EGT tagállamban részesül-e nyugdíjban: anyasággal kapcsolatos ellátásban: igen igen nem betegséggel kapcsolatos ellátásban: igen nem nem Közös háztartásban élő gyermek után családtag részesül-e más tagállamban anyasággal kapcsolatos ellátásban: igen nem...

3 Igénylő családi és utóneve: Kovács Péter TAJ száma: Tartásdíj levonási kötelezettség fennállása esetén töltendő ki Tartásdíj mértéke: % illetve összege: Ft azaz forint A tartásdíjat az alábbi címre vagy számlaszámra kell utalni: Név: Cím: Számlaszám: 8. Igazolás az adókedvezményekről az adóelőleg megállapításához: A foglalkoztató igazolja hogy az igénylő a személyi jövedelemadóról szóló évi CXVII. törvény a alapján járó adójóváírást kívánja igénybe venni: igen X nem (1) bekezdése alapján (súlyos fogyatékosság címén) járó kedvezményt kívánja igénybe venni: (2) bekezdése alapján járó családi kedvezményt kívánja igénybe venni: igen nem X igen nem X A kedvezményt gyermek (magzat) után kéri. A kedvezmény megállapításánál figyelembe vehető gyermekek száma: (A megfelelő választ jelölje x-szel!) 9. Csatolt okmányok: a "foglalkoztatói igazolás"-hoz mellékelve - A keresőképtelenségre vonatkozó orvosi igazolás db - Munkabaleseti üzemi baleseti jegyzőkönyv db - Terhesállományba vételre vonatkozó orvosi igazolás db - EU-jogviszonnyal kapcsolatos igazolás (E 104) db - Terhesgondozási könyv db - E 101 jelű nyomtatvány db - Eredeti születési anyakönyvi kivonat db - E 115 jelű nyomtatvány db "Jövedelemigazolás az egészségbiztosítási ellátás megállapításához" - "Igazolvány a biztosítási jogviszonyról és az egészségbiztosítási ellátásokról" db - E 001 jelű nyomtatvány db db - E 118 jelű nyomtatvány db - GYED igénybejelentő lap db - egyéb: db megnevezése: Csatolt pótlapok: táppénz X gyermekápolási táppénz terhességi-gyermekágyi segély gyermekgondozási díj baleseti táppénz nyilatkozat a terhességi-gyermekágyi segélyhez Csatolt nyilatkozatok: nyilatkozat a gyermekápolási táppénzhez (A csatolt pótlapokat és nyilatkozatokat a megfelelő kockában X-szel kérjük jelölni!)...

4 ORSZÁGOS EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI PÉNZTÁR PÓTLAP táppénz megállapításhoz Érkezett:... sz. melléklet a "Foglalkoztatói igazoláshoz" -hoz "Igénybejelentéshez" 1. Az igénylő 1. Családi és utónév: Kovács Péter TAJ-száma: A keresőképtelenség első napja: Amennyiben a keresőképtelenség első napján a biztosított munkát végzett hány órára illette meg juttatás: óra 4. Ha a biztosított a keresőképtelenség alatt munkabérben díjazásban részesült annak időtartama: 5. Keresőképtelenség kezdetének évében igénybe vett betegszabadság időtartama: Összesen: 1 munkanap 2. A táppénz megállapításához szükséges adatok: (Az igénylés évében és az azt megelőző évben elért jövedelmek) Hó év járulékalapot képező jövedelem 1. Jövedelem 2. Jövedelemmel el nem látott időtartamok Hó év Időtartam Ok járulékalapot képező jövedelem Január 0 Január Febr. 0 Febr Márc. 0 Márc Április 0 Április Május 0 Május Június 0 Június Július 0 Július Aug. 0 Aug. 0 Szept. 0 Szept. 0 Okt. 0 Okt. 0 Nov. 0 Nov. 0 Dec. 0 Dec. 0 Össz.: 0 3. Nem rendszeres jövedelmek részletes adatai időpontja év hónap nap Figyelembe vehető időszak év hónap nap Össz.: jogcíme járulékalapot képező jövedelem időpontja év hónap nap Figyelembe vehető időszak év hónap nap jogcíme járulékalapot képező jövedelem...

5 A táppénzre való jogosultság első napján érvényes szerződésben havi jövedelem: meghatározott Ft (Havibér) azaz százharmincnyolcezer forint Az igazolt adatok a valóságnak mefelelnek....