A vastagbélrák megelőzése

Átírás

1 A vastagbélrák megelőzése Herszényi László Semmelweis Egyetem, Budapest II. sz. Belgyógyászati Klinika február 16..

2 CRC: eset / halálozási arány /év Magyarország Új eset/év: > Mortalitás/év: 5.000

3 CRC Incidencia - Magyarország Éves előfordulási arány/ lakos 50,0 40,0 30,0 20,0 CRC 2.7x! 43.5 Colorectalis carcinoma 10,0 0, ' 63 ' 70 ' 80 ' Évek Herszényi és mtsai. MBA 2008; 1:

4 Ép vastagbél Adenoma - Carcinoma szekvencia Normál colon Kis adenoma Nagy adenoma Természetes lefolyás (10-15 év) ideális a szűrés szempontjából Colorectalis carcinoma

5 Daganat megelőzése Primaer profilaxis Életmód, étkezés Secundaer profilaxis Szűrés Tercier profilaxis Kemoprevenció

6 I. Primaer profilaxis Olyan életmódbeli étrendi rendszabályok amelyek betartásával a daganat kialakulása megelőzhető vagy késleltethető.

7 CRC kockázatát növelő tényezők Életkor: > 50 év Dohányzás Elhízás Mozgásszegény életvitel Sok zsír fogyasztás Sok szénhidrát fogyasztás

8 Életviteli- Étrendi változtatások Életviteli-étrendi változtatások: a GI daganatok kockázatát 70%-al csökkentheti!

9 III. Tercier profilaxis Az a gyógyszeres kezelés, amely a daganatképződés biokémiai folyamatába beavatkozva a carcinogenesist: - késlelteti - megakadályozza kemoprevenció, kemoprofilaxis

10 Kemoprevenció Colorectalis carcinoma (CRC)

11 ASA vizsgálatok: adenoma incidenciája

12 Lancet 2007; 369: OR: 0.80 ASA / NSAID alkalomszerű szedése és a CRC incidenciája

13 Lancet 2007; 369: OR: 0.59 ASA / NSAID rendszeres szedése és a CRC incidenciája

14 CRC incidenciája és mortalitása Dózis: 75 mg ASA Lancet 2010; 376:

15 CRC kockázata (lokalizáció függvényében) Proximális colon Distális colon Lancet 2010; 376:

16 NSAID kemoprevenció

17 Hosszú távú NSAID-szedés és CRC Nurses Health Study; n= nő; CRC relatív kockázata az NSAID-dózis függvényében NSAID tabletták RR (95%CI) száma / hét ( ) ( ) ( ) > ( ) Chan et al. JAMA 2005; 294:

18 További kétségek. NSAID-szerek hosszú távú mellékhatásai: GI toxicitás Nephrotoxicitás Hepatotoxicitás Cardiovascularis kockázat Coxibok hosszú távú mellékhatásai: Hepatotoxicitás Cardiovascularis kockázat

19 ASA / NSAID kemoprevenció Haszon / kockázat

20 Lancet Oncology 2009; 10: Hosszú távú ( 20 éves) ASA-szedés várható kockázata

21 Hosszú távú ASA-szedés és a CRC kockázata Nurses Health Study; n= nő; Benefit-Risk Ha nő >10 évig, >14 tabletta Aszpirint szed hetente: CRC megelőzés: 1-2 eset / évente Súlyos GI vérzés: 8 eset / évente Chan et al. JAMA 2005; 294:

22 Hosszú távú NSAID-szedés és a CRC kockázata Nurses Health Study; n= nő; Benefit-Risk Ha nő >14 tabletta NSAID-szert szed hetente: CRC megelőzés: 1-2 eset / évente Súlyos GI vérzés: 13 eset / évente Chan et al. JAMA 2005; 294:

23 Egyéb kemopreventív szerek

24 n=39,876 US nő követés: >10 év Nem támasztja alá a rendszeres E vitamin pótlást Lee et al. JAMA 2005; 294:

25 The Molecular Epidemiology of Colorectal Cancer Study n=1953 CRC beteg; n= 2015 kontroll egyén követés: >5 év ( ) A statinok csökkentették a relatív rizikót RR (OR:0.53; 95% CI: ) további vizsgálatok szükségesek Poynter et al. N Engl J Med 2005; 352:

26 The Women s Health Initiative (WHI) Study n= 36,282 postmenopausában lévő nő 1000 mg Calcium carbonate IU Vitamin D 3 vagy placebo 7 évig Calcium+Vitamin D Placebo Calcium + D vitamin pótlás 7 éven keresztül: nem befolyásolta a CRC incidenciáját Wende et al. N Engl J Med 2006; 354:

27 Következtetések Tisztázandó kérdések ASA / NSAID és coxib: rutinszerű alkalmazás ASA kemoprevenció: Kemopreventív hatása bizonyított GI és Cerebrovascularis vérzés kockázata? Pontos dózis, időtartam? ASA / Statin: egyidejű szív-érrendszeri és GI megelőzés lehetősége!

28 Chan, Cook. Lancet Oncology 2012; 13:

29 Daganatok megelőzése A hosszú élet titka Rendszeres zöldség-gyümölcsfogyasztás + 5 év Heti 5x testmozgás év Stresszek csökkentése + 6 év Válassz pozitív hobbit! + 2 év Aludjál eleget! + 2 év Élj aktív szexuális életet! év Walter Bortz. Stanford University

30 II. Secundaer profilaxis A már elkezdődött malignus átalakulás korai (lehetőség szerint praemalignus) állapotban történő felismerése és kezelése szűrővizsgálatok (screening)

31 Colorectalis szűrés célkitűzései Precancerosus polypok felismerése - eltávolítása CRC korai felismerése

32 Endoszkópos polypectomia = CRC megelőzése Rutin polypectoma Endo-loop technika

33 Szűrési stratégiák >50 év feletti, átlagos kockázatú, panaszmentes népesség

34 Szűrési stratégiák >50 év feletti, átlagos kockázatú, panaszmentes népesség Two-Stage Screening FOBT/FIT Sigmoidoscopia CT-Colonographia Széklet DNS vizsgálat Pozitív eset: második lépésben Colonoscopia

35 Szűrési stratégiák >50 év feletti, átlagos kockázatú, panaszmentes népesség Two-Stage Screening One-Stage Screening FOBT/FIT Sigmoidoscopia CT Colonographia Széklet DNS vizsgálat Colonoscopia Pozitív eset: második lépésben Colonoscopia

36 Colorectalis szűrési stratégiák Átlagos kockázatú populáció American College of Gastroenterology ajánlásai FOBT/FIT Sigmoidoscopia CT-colonographia Colonoscopia (évente) (5 évente) (5 évente) (10 évente) Colonoscopia: elsődlegesen javasolt módszer 10 évente (50 év felett) (USA)

37 Colonoscopia alapú szűrés Előnyök A legmegbízhatóbb egy-lépcsős szűrési módszer Az egész vastagbél vizsgálható Legjobb szenzitivitás-specificitás (>95%) Csak 10 évente kell megismételni A legegyszerűbb szervezést igényli

38 Colonoscopia alapú szűrés Hátrányok Invazív módszer és endoszkópos-függő Szövődmények kockázata: % Szedáció szükségessége A vizsgálat elfogadottsága vélhetően alacsonyabb

39 Új Európai útmutató Széklet occult vér-teszt (FOBT): elsődleges szűrési teszt Európai Úniós javaslat Eds. N Segnan, J. Patnick, L. von Karsa, 2010.

40 Standard Guaiac FOBT Hem vagy Hemoglobin peroxidáz aktivitását mutatja ki Fals pozitív eredmények: vörös hús, nyers zöldségek (1-10%) Fals negatív eredmények: pl. Vitamin C Szensitivitás: egyszeri g-fobt: Colorectalis carcinoma: 13-50% Előrehaladott adenoma: 10-25% Minden pozitív teszt második lépésben colonoscopia Negatív teszt évente ismétlés

41 Széklet Immunokémiai Teszt (FIT) Humán Hemoglobinnal vagy Albuminnal szembeni spec. antitest Humán vérre érzékenyebb (kevesebb fals +/- eredmény) Jobb a compliance kevesebb mintára van szükség Jobb érzékenység: Colorectalis carcinoma: > 50% Előrehaladott adenoma: 25-30%

42 Új technikák

43 CT- Colonographia (Virtuális colonoscopia) Szenzitivitás: CRC és nagy polypok: > 90% Szűkületek esetében A beteg elutasítja a colonoscopiát A beteg állapota nem engedi meg a megterhelő colonoscopiát

44 MR - Colonographia (Mágneses rezonancia) Polypok > 5 mm: - Senzitvitás: 83% - Specificitás: 90% Költséges Lakosság-szintű szűrésen még nem próbálták ki Hozzáférhetőség? Polyp eltávolítás nem lehetséges második lépcsőben colonoscopia

45 Kapszulás endoszkópia (Pillcam Colon) Költséges; Hozzáférhetőség? Polyp eltávolítás nem lehetséges második lépcsőben colonoscopia

46 EU CRC szűrési javaslat (2000): Minden EU-s (50-74 év közötti) állampolgárnak hozzáférési joga van a CRC szűréshez valóság az EU-tagállamok 1/3-ában nincs népesség szintű szűrés Eur J Gastroenterol & Hepatol 2011; 23:

47 Budapest-kiáltvány Politikusok, egészségügyi döntéshozók számára figyelemfelhívás a minőségi CRC-szűrési programok fontosságára Budapest, május. Dig Dis 2012; 30:

48 CRC Szűrés Költség-hatékonyság Az összes szűrési stratégia költség-hatékony CRC szűrés mammographia vagy nőgyógyászati szűrés költségkímélőbb, mint a komplex onkológiai kezelés

49 German National Cancer Prevention Program > colonoscopos szűrés költség-elemzése Szűrésenként Járulékos költség Nyereség + Különbség 274 EUR 490 EUR 216 EUR Sieg et al. Z. Gastroenterologie 2007;45:

50 CRC szűrés kb. 15%-al növeli meg az endoszkópos igényt Kapacitásbővítésre van szükség: Endoszkópia Colonoscopos szakember

51 Összefoglalás CRC népegészségügyi probléma = Eü. prioritás CRC szűrés költség-hatékony Magyarország: mielőbbi népesség-alapú szűrésre van szükség Multidiszciplináris megközelítés szükségessége

52