4. számú KIFIZETÉSI KÉRELEM Kérjük, az űrlap kitöltését megelőzően olvassa el az útmutatót

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "4. számú KIFIZETÉSI KÉRELEM Kérjük, az űrlap kitöltését megelőzően olvassa el az útmutatót"

Zsolt Orsós
8 évvel ezelőtt
Látták:

1 4. számú KIFIZETÉSI KÉRELEM Kérjük, az űrlap kitöltését megelőzően olvassa el az útmutatót Kifizetési igény típusa Időközi kifizetési igény Záró kifizetési igény Jelen adatlap elválaszthatatlan részét képezi a 4. számú pénzügyi elszámolásnak 1. sz. táblázat A (fő) kedvezményezett neve: Mikszáth Kálmán Gimnázium, Postaforgalmi Szakközépiskola és Kollégium A projekt azonosító száma: TÁMOP /A sz. táblázat A benyújtott számla/ák vagy számlát helyettesítő okmányok összegéből Ft, azaz egymillió-kilencszázötvennégyezer-hatszázhuszonnégy Ft támogatás kifizetését kérem 3. sz. táblázat Kedvezményezett / Szállító / Engedményes intézmény neve: Mikszáth Kálmán Gimnázium, Postaforgalmi Szakközépiskola és Kollégium Jóváírandó bank számlaszáma: Átutalandó összeg (Ft): Ft Összesen: Ft Oldal 1/8

2 4. sz. táblázat: Közbeszerzési eljárás ismertetése A jelen elszámolásban szereplő költségekhez kapcsolódó beszerzés megvalósítása érdekében akedvezményezettnek (vagy támogatásban részesülő partnerének) közbeszerzési eljárást kellettlefolytatnia: nem 5. sz. táblázat: Rendelkezés előleg elszámolásról A benyújtott számla/ák vagy számlát helyettesítő okmányok összegéből Ft, azaz egymillió-kilencszázötvennégyezer-hatszázhuszonnégy Ft támogatást előleg, valamint 0 Ft, azaz nulla Ft támogatást fordított ÁFA előleg terhére kívánok elszámolni. Oldal 2/8

3 6. sz. táblázat Számlalista Ssz Számla azonosítója 1 4/100EFT SZLAÖSSZ 2 4/ÚTI-KIKÜLDKT G 3 4/BÉRÖSSZESÍT Ő Szállító / Engedményes neve Mikszáth Kálmán Gimnázium, Postaforgalmi Szakközépiskola és Kollégium Mikszáth Kálmán Gimnázium, Postaforgalmi Szakközépiskola és Kollégium Mikszáth Kálmán Gimnázium, Postaforgalmi Szakközépiskola és Kollégium Finansz. módja Költség adatok Nettó ÁFA Bruttó Támogatás (Ft) Utófin. Telj Elsz Utófin. Telj Elsz Utófin. Telj Elsz Összesen 3 db számla: Telj Elsz Oldal 3/8

4 7. sz. táblázat Költségösszesítő Költségvetési sor száma, megnevezése Vásárolt anyagok Oktatás és továbbképzés Vásárolt anyagok Egyéb igénybe vett szolgáltatások Utazási és kiküldetési költségek (napidíj nélkül) Projektelem/ tevékenységtípus Projekt megvalósításához igénybevett szolgáltatások Projekt megvalósításához igénybevett szolgáltatások Egyéb, a projekt végrehajtásával összefüggő (általános) költség Egyéb szolgáltatások Projekt szakmai megvalósításával összefüggő költségek Bérköltség Projekt menedzsment Nyugdíjbiztosítási és egészségbiztosítási járulék Projekt menedzsment Bérköltség Projekt szakmai megvalósításával összefüggő költségek Nyugdíjbiztosítási és egészségbiztosítási járulék Projekt szakmai megvalósításával összefüggő költségek Számla, egyéb számviteli bizonylat (összesítő) száma, azonosítója Finanszírozás módja Elszámolható nettó költség (Ft) ÁFA (Ft) Elszámolható összes költség (Ft) Támogatás (Ft) 4/100EFT SZLAÖSSZ Utófin Ft Ft Ft Ft 4/100EFT SZLAÖSSZ Utófin Ft 0 Ft Ft Ft 4/100EFT SZLAÖSSZ Utófin Ft Ft Ft Ft 4/100EFT SZLAÖSSZ Utófin Ft 0 Ft Ft Ft 4/ÚTI-KIKÜLDKTG Utófin Ft 0 Ft Ft Ft 4/BÉRÖSSZESÍTŐ Utófin Ft 0 Ft Ft Ft 4/BÉRÖSSZESÍTŐ Utófin Ft 0 Ft Ft Ft 4/BÉRÖSSZESÍTŐ Utófin Ft 0 Ft Ft Ft 4/BÉRÖSSZESÍTŐ Utófin Ft 0 Ft Ft Ft Oldal 4/8

5 Költségvetési sor száma, megnevezése Projektelem/ tevékenységtípus Számla, egyéb számviteli bizonylat (összesítő) száma, azonosítója Finanszírozás módja Elszámolható nettó költség (Ft) ÁFA (Ft) Elszámolható összes költség (Ft) Támogatás (Ft) Összesen: Ft Ft Ft Ft Oldal 5/8

6 8. sz. táblázat: A kifizetés hitelesítése Számla, egyéb számviteli bizonylat (összesítő) száma, azonosítója 4/100EFT SZLAÖSSZ 4/ÚTI-KIKÜLDKTG 4/BÉRÖSSZESÍTŐ Az alátámasztáshoz benyújtott dokumentumok megnevezése / megjegyzések 100 Eft alatti támogatástartalmú számlák összesítője Összesítő az utazási és kiküldetési (napidíj) költségtérítés elszámolásához Személy jellegû költségek összesítője Oldal 6/8

7 Alulírott, mint a (Fő)Kedvezményezett képviselője büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy: A jogszabályokban és a támogatási szerződésben előírt mellékleteket csatoltam. Az elszámolni kívánt költségek kizárólag a támogatott pályázatban szereplő támogatott tevékenységek érdekében merültek fel. A kifizetési kérelem tárgyát képező időszakban a projekt megvalósítása a támogatási szerződés és annak mellékletét képező pályázat szerint folyt. Az elszámolt költségek a pályázati útmutatóban szereplő elszámolható költségeknek megfelelnek. A kifizetési kérelemben elszámolni kívánt költségeket és a projekt támogatás feltételeknek megfelelő megvalósulását alátámasztó dokumentáció a kedvezményezett (és a támogatásban részesülő partnerei) APEH felé bejelentett iratmegörzési helyén eredeti példányban rendelkezésre áll és helyszíní ellenörzés során azokat bemutatjuk. Az elszámolásra benyújtott számlák és számviteli bizonylatok alapján igényelt, a projekt keretében elszámolni kívánt költségeket más hazai, vagy európai uniós támogatás terhére nem számoltunk el, és a jövőben nem is fogjuk elszámolni. A költségek a vonatkozó támogatási szerződésben/pályázati adatlapban rögzített elszámolható költségek kategóriába tartoznak. Az igényelt támogatás összegében a hatályos ÁFA tv. alapján levonható ÁFA összeg nem szerepel. Az esélyegyenlőségre vonatkozó szabályok a pályázati útmutatónak és a pályázati adatlapon vállalt kötelezettségeknek megfelelően érvényesülnek A szállítói kifizetésre benyújtott számlák esetén az Adózás rendjéről szóló Tv. (Art.) 36/A. szerinti köztartozás-ellenőrzési és visszatartási kötelezettségünknek, valamint a Közbeszerzésekről szóló évi CXXIX. Tv. (Kbt.) 305. szerinti, az alvállalkozók kifizetésére vonatkozó ellenőrzési kötelezettségünknek eleget tettünk. A környezetvédelemre vonatkozó szabályok a pályázati útmutatónak és a pályázati adatlapon vállalt kötelezettségeknek megfelelően érvényesülnek A nyilvánosságra vonatkozó követelmények teljesítése (az Európai Unió és a magyar állam által nyújtott támogatás tényének szöveges és/vagy képi megjelenítésére) a támogatási szerződésnek megfelel. A projekt végrehajtása során a projekttel összefüggésben keletkezett pénzügyi bevételeket kizárólagosan a projekt céljaival összhangban, a projekt megvalósításával szoros összefüggésben felmerülő, a projekt költségvetésén kívüli kiadások kiegyenlítésére fordítottam Eszközbeszerzés esetén a támogatási szerződés alapján beszerzett eszköz rendelkezik a tevékenységhez szükséges technikai jellemzőkkel és megfelel a vonatkozó előírásoknak, szabványoknak. Eszközbeszerzés, szolgáltatás igénybevétel, bérleti és lízing díj esetén az eszköz, valamint a szolgáltatás beszerzése nem a évi XXXIV. törvény (kkvtv) alapján meghatározott partner-, vagy kapcsolódó vállalkozásától történt, illetve a bérleti szerződés szerinti bérbe adó, és lízing szerződés szerinti lízingbe adó cég nem a évi XXXIV. törvény (kkvtv) alapján meghatározott partner-, vagy kapcsolódó vállakozás. A záró kifizetési igénylést követően fel nem használt támogatásról lemondok. Kelt,..., (Fő)kedvezményezett aláírása P.H. Időbélyeg Utolsó módosítás :27:36 Végleges mentés :28:55 Oldal 7/8

8 Powered by TCPDF ( PDF file generálás :31:56 e54b89e6fcb25afae1e4639b49769dfd 8/8

Hasonló dokumentumok

4. számú KIFIZETÉSI IGÉNYLÉS Kérjük, az űrlap kitöltését megelőzően olvassa el az útmutatót

4. számú KIFIZETÉSI IGÉNYLÉS Kérjük, az űrlap kitöltését megelőzően olvassa el az útmutatót A kifizetési igénylés a(z) Időközi kifizetési igény Záró kifizetési igény elválaszthatatlan részét képezi. 1.